Inscription — Villefranche Pyrénées

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Questionnaire de santé

Remplissez-le, puis conservez-le : il ne doit pas être envoyé au club.

📌 À garder chez vous

💡 Si vous répondez OUI à au moins une question, un certificat médical sera nécessaire. Vous pourrez le joindre à l'étape suivante.

J'ai rempli le questionnaire de santé et je le conserve.

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Fiche de renseignements

Type d'inscription Nouvelle inscription ou renouvellement

Nouvelle inscription Renouvellement

Informations du licencié N° de licence (si renouvellement) NOM PRÉNOM NOM DE NAISSANCE DATE DE NAISSANCE SEXE NATIONALITÉ ADRESSE CODE POSTAL VILLE TÉL

Accès à l'espace licencié

Pour recevoir l'attestation de licence 2026-2027 et les codes de connexion à l'espace licencié, fournissez obligatoirement une adresse électronique (à écrire lisiblement).

Adresse électronique Téléphone portable (seulement s'il est différent du numéro ci-dessus)

Formule et tarifs Cotisation Assurance renforcée (facultatif) Options facultatives

Ski de piste — 5 € VTT — 30 € Trail — 10 € Slackline / Highline — 5 €

Protection Juridique « Protection Agression » — 1,70 € Indemnités journalières optionnelles (facultatif)

Total à régler 0,00 €

RIB : ASSOC.VILLEFRANCHE PYRENEES

IBAN : FR7611206000230065652719680
BIC : AGRIFRPP812

Informations de santé

Le certificat médical est obligatoire dans 3 cas de figure — autrement, l'attestation de santé suffit.
1. J'ai répondu « oui » à au moins une question du questionnaire de santé adulte fourni par la FFME ;
2. Je pratique en compétition le ski-alpinisme ;
3. Je pratique en compétition l'escalade (niveau à partir des 1/2 finales Championnat de France et Coupe de France).

J'atteste ne pas être dans l'un des trois cas de figure ci-dessus. Je remplis et je conserve mon attestation de santé (rien à envoyer au club), et je fais les démarches dans mon espace licencié. Je suis dans l'un des trois cas de figure ci-dessus — je certifie fournir un certificat médical de non-contre-indication aux sports statutaires de la fédération, et avoir pris connaissance des précautions et restrictions éventuelles des pratiques.

Certificat médical fourni (si concerné)

loisir compétition

Désormais, vous devez faire le nécessaire dans votre espace licencié pour, selon votre cas, générer l'attestation de santé ou téléverser un certificat médical datant de moins d'un an. Vous serez relancé à plusieurs reprises. Sans cette étape, votre licence ne sera pas valide : vous ne pourrez ni l'imprimer, ni participer aux compétitions.

Certificat médical (seulement si vous êtes dans l'un des trois cas ci-dessus)

PDF ou photo — plusieurs fichiers possibles. Le questionnaire de santé, lui, se remplit et se garde : rien à envoyer au club.

Droit à l'image Je soussigné(e)

Madame Monsieur

NOM PRÉNOM

autorise le club : à prendre des images sur lesquelles je pourrais (ou mon enfant) figurer, dans le cadre des activités organisées par le club, et à les utiliser pour sa communication interne et externe auprès de ses partenaires et des médias.

oui non

Autorisation parentale pour les mineurs Je soussigné(e)

Madame Monsieur

NOM PRÉNOM

autorise le club :

à prendre toute disposition utile en cas d'accident

oui non

à participer aux différentes activités du club (escalade, rando, canyon, spéléo...)

oui non

à être transporté(e) dans les véhicules des adultes responsables de l'association et/ou d'autres parents participant à l'activité

oui non

Je certifie avoir pris connaissance des dispositions ci-dessus.

Communication école à faire partie (parent ou enfant) d'un groupe whatsapp afin de recevoir les informations de l'école d'escalade, moyen de communication privilégié par les encadrants.

Newsletters FFME Recevoir gratuitement la newsletter Direct'Infos

oui non

Pass'Sport Numéro du Pass'Sport (si applicable)

Tee-shirt Le club offre un tee-shirt aux enfants (sans flocage). Taille pour la commande

Contacts d'urgence Contact 1 Lien Tél Contact 2 Lien Tél Contact 3 Lien Tél

Vos données personnelles

Les informations de ce formulaire sont utilisées par le club Villefranche Pyrénées uniquement pour traiter votre inscription et vos garanties d'assurance FFME. Elles sont conservées pendant la durée de votre adhésion, augmentée de 3 ans à des fins comptables et d'archivage associatif, puis supprimées. Elles ne sont transmises qu'à la FFME et à l'assureur du club lorsque nécessaire. Conformément au RGPD, vous pouvez demander l'accès, la rectification ou la suppression de vos données à villefranchepyrenees@gmail.com.

J'ai pris connaissance de cette information et j'y consens

Règlement du mur d'escalade J'atteste avoir lu le règlement d'utilisation du mur d'escalade et en accepter les termes Date Nom

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